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隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，按病組付費(fèi)（DRG）作為一種新型的醫(yī)保支付方式，正逐漸成為改革的重點(diǎn)。本文將詳細(xì)介紹DRG的基本概念、特點(diǎn)、計(jì)算方式以及我國(guó)在DRG改革實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與成效，幫助讀者全面了解這一重要的醫(yī)保支付改革措施。

大家好，我是觀海！前面跟大家探討了醫(yī)?；?、醫(yī)保支付和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、商保還有藥品監(jiān)管的相關(guān)的內(nèi)容，最近這兩天國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了關(guān)于按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版本分組方案，今天就給大家聊一聊按病組付費(fèi)（DRG）相關(guān)的內(nèi)容。醫(yī)保支付方式改革是推進(jìn)醫(yī)療保障制度發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革的重要環(huán)節(jié)，也是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要抓手。

DRG醫(yī)保支付，全稱為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（Diagnosis-Related Group, DRG），是一種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方法。

DRG是一種將類似程度相近的醫(yī)療病例分為若干個(gè)具有相似付費(fèi)要求的病種組，并根據(jù)這些病種組支付醫(yī)療費(fèi)用的制度。該制度基于患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，將治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相近的患者劃分到相同的診斷組進(jìn)行管理，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。

DRG不僅是一種“支付模式”，它更貼近于是一種“病例組合”，除了用于醫(yī)保支付管理外，也能用于預(yù)算管理和質(zhì)量管理。

DRG付費(fèi)的主要特點(diǎn)是將同類疾病或手術(shù)進(jìn)行分類，對(duì)于每一類疾病或手術(shù)，按照相同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，而不是按照每個(gè)病人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。

DRG付費(fèi)的分類標(biāo)準(zhǔn)通常包括疾病診斷、治療方法、手術(shù)類型、年齡、性別等因素。這些因素被綜合考慮后，可以將患者劃分為具有相似醫(yī)療需求和相似費(fèi)用的病例組，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的公平和合理。

國(guó)家醫(yī)保局除了在推廣疾病診斷付費(fèi)相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)外，也在推廣基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費(fèi)的符合不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)多元復(fù)和支付方式。

一、相關(guān)政策文件

2010年10月，全國(guó)人大通過(guò)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》。2021年6月，國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》。

2021年4月，國(guó)家醫(yī)保局《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》

明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中的職責(zé)，包括數(shù)據(jù)采集、預(yù)算管理、支付標(biāo)準(zhǔn)確定、審核結(jié)算以及稽核檢查等方面。這份規(guī)程為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供了具體的操作指南，確保DRG付費(fèi)能夠有序、有效地進(jìn)行。

2024年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕29號(hào)）。

提出要深化醫(yī)保支付方式改革，要求2024年所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP（按病種分值）付費(fèi)改革，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。這一文件為DRG在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣提供了政策依據(jù)和指導(dǎo)方向。

2024年5月，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保函〔2024】25 號(hào)文《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》

第3條，建立健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，加快推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在確保2024年實(shí)現(xiàn)按病組和病種分值(DRG/DIP)支付方式改革統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，著力鞏固做實(shí)、提質(zhì)增效。規(guī)范病組(病種)、權(quán)重(分值)等核心要素管理和調(diào)整機(jī)制，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集和反饋機(jī)制，加強(qiáng)溝通協(xié)商，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療“相向而行”。探索異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)。

2024年7月 國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》

第1條，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

第2條，在堅(jiān)持DRG核心分組(ADRG)全國(guó)一致，DIP病種庫(kù)分組規(guī)則全國(guó)一致的基礎(chǔ)上，各地可按照國(guó)家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際調(diào)整確定本地DRG細(xì)分組(DRGS)和DIP病種庫(kù)，也可直接使用2.0版分組。

第4條，要采取多種形式將培訓(xùn)覆蓋到各級(jí)醫(yī)保部門、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要突出重點(diǎn)對(duì)象，覆蓋醫(yī)保部門實(shí)際從事相關(guān)工作的行政、經(jīng)辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦工作人員，切實(shí)提高醫(yī)保支付方式改革相關(guān)業(yè)務(wù)能力，保障2.0版分組落地實(shí)施。

二、DRG的基本特點(diǎn)

1. DRG的主要特點(diǎn)

• 同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)：DRG付費(fèi)按照這一原則，確保相同病情的患者在相同的治療下，支付相似的醫(yī)療費(fèi)用。
• 打包付費(fèi)：DRG主要是醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式，即將相關(guān)疾病劃分為一個(gè)組，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打包付費(fèi)，不再像過(guò)去一項(xiàng)項(xiàng)付費(fèi)。
• 費(fèi)用控制：采用DRG付費(fèi)方式后，醫(yī)院有固定的價(jià)格，這有助于推動(dòng)醫(yī)院盡力控制費(fèi)用，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

2. DRG的分類

• 主要診斷：患者入院時(shí)確定的主要疾病或醫(yī)學(xué)問(wèn)題，是DRG分類的最重要的因素之一。
• 次要診斷：除主要診斷外，患者入院時(shí)可能存在的其他診斷。
• 手術(shù)操作：患者入院時(shí)進(jìn)行的手術(shù)操作，也是DRG分類的一個(gè)重要因素。
• 年齡：患者年齡對(duì)DRG分類也有一定的影響。
• 性別：患者性別對(duì)DRG分類的影響不大。
• 出院狀態(tài)：患者出院時(shí)的情況，如是否需要轉(zhuǎn)院、是否需要接受康復(fù)治療等。
• 難度因素：DRG還考慮了患者病情的嚴(yán)重程度、治療難度和資源使用情況等因素，以確定相應(yīng)的價(jià)格。這些難度因素可以通過(guò)采用疾病的嚴(yán)重程度分類（例如，重癥監(jiān)護(hù)室分級(jí)）或采用疾病的復(fù)雜度分類（例如，手術(shù)的難度、疾病的慢性程度等）來(lái)確定。
• 資源利用：DRG考慮了患者在住院期間所使用的資源，如床位、醫(yī)療器械、藥品、護(hù)理和實(shí)驗(yàn)室檢查等。這些因素可以幫助確定相應(yīng)的價(jià)格。
• 時(shí)間因素：DRG還考慮了患者在醫(yī)院內(nèi)的住院時(shí)間。這對(duì)于估計(jì)醫(yī)院成本和資源使用情況是至關(guān)重要的。
• 地理因素：不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)成本也有所不同，因此DRG可能還考慮了地理因素，以確定在不同地區(qū)的價(jià)格。
• 特殊因素：DRG還可能考慮一些特殊因素，如患者的民族、文化背景、職業(yè)等因素，以及醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)備和技術(shù)水平等因素，以確定相應(yīng)的價(jià)格。
• 風(fēng)險(xiǎn)因素：DRG還可能考慮患者的住院風(fēng)險(xiǎn)，如住院期間可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，以及治療的安全性和有效性等因素，以確定相應(yīng)的價(jià)格。
• 醫(yī)保政策：DRG也受到醫(yī)保政策的影響，如醫(yī)保支付限制、藥品和診療項(xiàng)目的報(bào)銷政策等因素，也可能影響DRG的價(jià)格。

通過(guò)多種因素的組合，DRG可以將患者分成不同的組別，并為每個(gè)組別確定一個(gè)價(jià)格。這種分類方法可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，同時(shí)也可以降低醫(yī)療服務(wù)的成本。

3. DRG的計(jì)算方式和原理

DRG的計(jì)算方式主要是基于患者的臨床特征、資源消耗以及治療過(guò)程等因素，將患者分為不同的病例組。具體計(jì)算過(guò)程包括：

1. 確定患者的主要診斷和次要診斷。
2. 確定患者接受的手術(shù)操作或治療過(guò)程。
3. 考慮患者的年齡、性別、合并癥、并發(fā)癥等因素。
4. 將患者歸入相應(yīng)的DRG組，每個(gè)DRG組對(duì)應(yīng)一個(gè)固定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。
5. 這個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析得出的，用于反映該組病例的平均醫(yī)療費(fèi)用。

具體計(jì)算原理包括：

DRG的原理是根據(jù)患者的臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況，將具有相似醫(yī)療需求和相似費(fèi)用的患者分為同一組。

這樣做的目的是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。

DRG系統(tǒng)可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)獒t(yī)院可以根據(jù)患者的疾病情況得到更多的收入，但這需要在控制成本的前提下實(shí)現(xiàn)。

DRG系統(tǒng)通常由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府機(jī)構(gòu)制定，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的公正、透明和可預(yù)測(cè)性。它不僅可以用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，還可以用于醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)、醫(yī)院績(jī)效評(píng)估和醫(yī)療質(zhì)量控制等方面。

4. DRG的層級(jí)結(jié)構(gòu)

DRG（疾病診斷相關(guān)分組）的層級(jí)結(jié)構(gòu)主要反映了從大類到細(xì)分的逐步細(xì)化過(guò)程。這一過(guò)程旨在通過(guò)患者的臨床特征、資源消耗及治療過(guò)程等因素，將具有相似醫(yī)療需求和費(fèi)用的患者歸入同一組，以便進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的合理控制和質(zhì)量評(píng)估。

1）MDC（主要診斷大類）

MDC是DRG分組的第一級(jí)，以病案首頁(yè)的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10（國(guó)際疾病分類第十版）將病例分為26個(gè)MDC。MDC為DRG分組提供了最基礎(chǔ)的分類框架，將患者按照疾病的主要類型和特征進(jìn)行初步劃分。

2）ADRG（核心疾病診斷相關(guān)組）

ADRG是DRG分組的第二級(jí)，在各MDC下，再根據(jù)治療方式將病例分為手術(shù)、非手術(shù)和操作三類。并在各類下將主要診斷和（或）主要操作相同的病例合并成ADRG。這一過(guò)程中，主要以臨床經(jīng)驗(yàn)分類為主，考慮臨床相似性，統(tǒng)計(jì)分析作為輔助。ADRG在MDC的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分，將治療方式相似的病例歸入同一組，為后續(xù)的DRG分組提供了更具體的分類依據(jù)。

3）DRG（診斷相關(guān)組）

DRG是DRG分組的第三級(jí)，也是最后一級(jí)。在各ADRG下，綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相近的診斷相關(guān)分組細(xì)分為DRG。這一過(guò)程中，主要以統(tǒng)計(jì)分析尋找分類節(jié)點(diǎn)，考慮資源消耗的相似性。

DRG是DRG分組的最終結(jié)果，它將具有相似臨床特征和資源消耗的病例歸入同一組，為醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付和質(zhì)量控制提供了精確的分組依據(jù)。

4）先期分組（Pre-MDC）

為保證分組的科學(xué)性，將消耗大量醫(yī)療資源的病例單獨(dú)成組，減少對(duì)整體分組效能的影響。

根據(jù)病例是否入組及入組費(fèi)用與DRG標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的情況，將DRG病例分類為基礎(chǔ)病例組、高倍率病例組、低倍率病例組等。

三、DRG改革實(shí)踐

我國(guó)各地都有在進(jìn)行DRG基本原理實(shí)踐和探索，本次就對(duì)4個(gè)DRG改革實(shí)踐進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1. 北京 BJ-DRG醫(yī)保支付改革

2004年北京市醫(yī)院管理研究所和北京大學(xué)附屬第三醫(yī)院開展了北京市DRG-PPS（di-agnosis related groups-prospective payment system），基于診斷相關(guān)分組的預(yù)付費(fèi)制度，根據(jù)北京市12家大型醫(yī)院的70萬(wàn)份病例首頁(yè)信息，形成DRG分組器及相關(guān)技術(shù)體系。

2008年，基于美國(guó)AP-DRG的主要思路，經(jīng)過(guò)多輪可行性研究，綜合考慮國(guó)內(nèi)病例特征，研制出中國(guó)第一個(gè)基于本土特征及病案的DRG系統(tǒng)，即BJ-DRG。

2013年，為了應(yīng)對(duì)疾病譜的變化和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步對(duì)DRG系統(tǒng)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，北京市醫(yī)院管理所在財(cái)政支持下開始了DRG系統(tǒng)的論證工作。在前期技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，開展疾病診斷分組規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)的論證，使DRG體系符合不斷變化的臨床實(shí)際應(yīng)用情況，產(chǎn)出了2014版的BJ-DRG分組系統(tǒng)。

BJ-DRG在完善的病例首頁(yè)信息基礎(chǔ)上，采用國(guó)際疾病分類（ICD-10）和國(guó)際手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）編碼標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病臨床特征和資源消耗等情況對(duì)病例進(jìn)行組合和分組。

根據(jù)臨床專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，將病例按照主要診斷進(jìn)行分類，形成以解剖和生理特征為主要標(biāo)準(zhǔn)的MDC，再根據(jù)“臨床過(guò)程相似，資源消耗相近”的原則，按主要診斷和主要操作細(xì)分為ADRG（核心疾病診斷相關(guān)分組）,最后通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析尋找分類節(jié)點(diǎn)，根據(jù)合并癥和并發(fā)癥等個(gè)體特征細(xì)分為DRG。

如圖：BJ-DRG技術(shù)邏輯

2. 三明 C-DRG 醫(yī)保支付改革

2018年，三明開始實(shí)施C-DRG試點(diǎn)，建立了基于C-DRG框架的全病種費(fèi)用管理閉環(huán)系統(tǒng)，并將按病種付費(fèi)與總額預(yù)付相結(jié)合，建立起與DRG付費(fèi)配套的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核和支付額度設(shè)定體系，起到了較好的引導(dǎo)公立醫(yī)院優(yōu)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、控制醫(yī)療費(fèi)用的效果。

2019年年底，在前期試點(diǎn)順利鋪開的基礎(chǔ)上，福建省醫(yī)保局、衛(wèi)健委牽頭，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，將5家試點(diǎn)醫(yī)院納入第二批試點(diǎn)。

福建省醫(yī)保部門建立DRG醫(yī)?？己酥笜?biāo)體系，牽頭開展DRG收付費(fèi)，實(shí)施醫(yī)院運(yùn)行情況監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病案填寫質(zhì)量、收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理性、住院運(yùn)行指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為變化、藥耗費(fèi)用情況、參保患者滿意度等，監(jiān)測(cè)情況作為年度醫(yī)?？己说闹匾罁?jù)。試點(diǎn)情況納入試點(diǎn)醫(yī)院年度協(xié)議管理，并與年度醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤。

省衛(wèi)健委、醫(yī)保局切實(shí)加強(qiáng)對(duì)DRG臨床診療行為的監(jiān)管，對(duì)存在不規(guī)范診療行為的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)處理措施，統(tǒng)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范、統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算清單、統(tǒng)一醫(yī)保代碼，逐步完善DRG收付費(fèi)政策完善醫(yī)保協(xié)議管理，制定DRG稽查指南建立與DRG收付費(fèi)改革相適應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制。

三明市C-DRG的改革取得了明顯成效。從醫(yī)保基金運(yùn)行來(lái)看，改革實(shí)施后醫(yī)?；鹩筛母锴疤潛p到改革后扭虧為盈，連續(xù)8年保持盈余;從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理來(lái)看，改革實(shí)施后，醫(yī)院病案首頁(yè)審核流程由事后審核變?yōu)槭虑皩徍?，病案?shù)據(jù)填報(bào)校驗(yàn)通過(guò)率從2018年的60%提升到2019年的99%;改革有效減少了誘導(dǎo)需求和醫(yī)療資源浪費(fèi)，從而降低了患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);改革有效提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的積極性。

3. 上海 DRG醫(yī)保支付改革

上海自2001年正式實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度以來(lái)，一直在總額預(yù)算管理制度下深化醫(yī)保支付方式改革，取得了一定成效。

2015年，上海推出“申康版DRG，成為國(guó)內(nèi)四大主流的DRG版本之在上海各大醫(yī)院推廣應(yīng)用。

2019，年上海開始參與DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，同步開展按大數(shù)據(jù)病組分值(DIP)付費(fèi)試點(diǎn)，全面推進(jìn)總額預(yù)算管理框架下的“四位一體”醫(yī)保支付體系:以DRG付費(fèi)體系，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源使用效率;以DIP付費(fèi)體系，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè);以按人頭付費(fèi)體系，強(qiáng)化家庭醫(yī)生健康管理;以按病種床日付費(fèi)體系，適應(yīng)精神康復(fù)護(hù)理等長(zhǎng)期住院特點(diǎn)。

針對(duì)DRG試點(diǎn)工作，上海市醫(yī)保局以“七步法”分組技術(shù)，形成上海分組方案。以2017年至2019年全市37家級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。

第一步，確認(rèn)CHS-DRG本市覆蓋的主要診斷分類(MDC)、核心DRG(ADRG)；

第二步，將符合病例數(shù)<100例，CV<1的組合直接成組；

第三步，根據(jù)年齡因素對(duì)組合進(jìn)行細(xì)分；

第四步，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度對(duì)組合進(jìn)一步細(xì)分；

第五步結(jié)合上海市實(shí)際病例特點(diǎn)考慮轉(zhuǎn)歸、手術(shù)方式等相關(guān)因素進(jìn)行細(xì)分；

第六步基于CV、RIV注判斷標(biāo)準(zhǔn)校正優(yōu)化分組；

第七步，結(jié)合付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)率進(jìn)一步完善。

最終上海市“申康版”DRG分組方案包括867個(gè)細(xì)分組，其中內(nèi)科組有543個(gè)，操作組有41個(gè)，外科組有283個(gè)，CV<1的組數(shù)占比高達(dá)97.46%。實(shí)現(xiàn)CHS-DRG所有26個(gè)MDC和376個(gè)ADRG全覆蓋。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組率達(dá)到97.2%。

如圖：上海-DRG整體架構(gòu)

4. 國(guó)家醫(yī)保局 CHS-DRG醫(yī)保支付改革

2019年，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)文，公布國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案，明確CHS-DRG為全國(guó)醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2019國(guó)家版CHS-DRG包含26個(gè)主要診斷大類(major diagnosiscategory;MDC)和376個(gè)核心DRG(adjacentdiagnosis related groups, ADRG )。

2020年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局正式公布了基于6500萬(wàn)份病例費(fèi)用數(shù)據(jù)形成的CHS-DRG的細(xì)分組方案，具體包含618個(gè)外科操作、非手術(shù)室操作、內(nèi)科診斷細(xì)分組，作為DRG付費(fèi)的基本單元。CHS-DRG的推出，標(biāo)志著按疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)保付費(fèi)方式已形成了全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范版本，為DRG付費(fèi)在全國(guó)范圍內(nèi)的深入推廣和進(jìn)一步發(fā)展奠定了關(guān)鍵基礎(chǔ)。

國(guó)家醫(yī)保局公布的CHS-DRG分組和付費(fèi)技術(shù)規(guī)范中，對(duì)CHS-DRG實(shí)施數(shù)據(jù)傳遞流程做了說(shuō)明。

患者出院后生成醫(yī)保結(jié)算清單，提交分組數(shù)據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)并及時(shí)推送至分組服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)院可通過(guò)經(jīng)辦系統(tǒng)或登錄分組服務(wù)平臺(tái)查看已提交分組的相關(guān)病歷信息。如有需要整改的病例，可提交整改并重新生成結(jié)算清單。系統(tǒng)記錄最終確定的分組信息并按規(guī)則進(jìn)行付費(fèi)。

如圖：CHS-DRG數(shù)據(jù)流架構(gòu)

由于DRG支付體系不是按患者在醫(yī)院實(shí)際消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量計(jì)費(fèi)而是按患者疾病特征歸入疾病類別付費(fèi)，從而限制了醫(yī)院誘導(dǎo)服務(wù)的動(dòng)機(jī)引導(dǎo)醫(yī)院由通過(guò)增加服務(wù)提供量增加收入轉(zhuǎn)為通過(guò)加強(qiáng)管理、節(jié)約成本來(lái)獲得回報(bào)，從而達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵發(fā)展的目的。

同時(shí)，由于DRG為單病種管理提供了一種可行的路徑，通過(guò)對(duì)基于病種的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和安全指標(biāo)等的管理控制，可以更精準(zhǔn)地提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量;通過(guò)對(duì)單病種費(fèi)用的分析，可以促使醫(yī)院控制醫(yī)療成本、提高經(jīng)營(yíng)管理效率；通過(guò)對(duì)病種診療行為的監(jiān)測(cè)來(lái)規(guī)范醫(yī)師診療行為，降低不合理的藥品和耗材等的誘導(dǎo)需求。

四、DRG醫(yī)保支付方式的優(yōu)勢(shì)

1. 提高醫(yī)療質(zhì)量和效率

1）優(yōu)化資源配置

DRG通過(guò)對(duì)相似病例進(jìn)行分組，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更合理地分配醫(yī)療資源，如醫(yī)生、護(hù)士、藥品和醫(yī)療設(shè)備等，從而提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果。

2）提升醫(yī)療質(zhì)量

DRG制度鼓勵(lì)醫(yī)院在同一病組內(nèi)提供相同水平的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療差異化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。同時(shí)，為了獲得更高的醫(yī)保支付，醫(yī)院會(huì)努力提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以滿足DRG制度的要求。

2. 控制醫(yī)療費(fèi)用

1）限制費(fèi)用開支

DRG制度可以限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用開支，避免不必要的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源的濫用，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2）降低患者負(fù)擔(dān)

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用被納入DRG的支付范圍內(nèi)，患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)會(huì)相應(yīng)減輕，有助于緩解“看病貴”的問(wèn)題。

3. 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)與合作

1）增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力

DRG制度將醫(yī)院服務(wù)的價(jià)值與質(zhì)量聯(lián)系在一起，強(qiáng)制醫(yī)院提供更好的醫(yī)療服務(wù)，這有助于增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院的口碑和知名度。

2）促進(jìn)合作與交流

在DRG制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間會(huì)加強(qiáng)合作與交流，共同提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。這種合作與交流有助于推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的整體進(jìn)步。

4. 提高醫(yī)保資金的使用效率

1）精確支付

DRG制度通過(guò)按疾病診斷分組進(jìn)行支付，使得醫(yī)保資金的支付更加精確和有效，避免了傳統(tǒng)支付方式下的浪費(fèi)和不合理支出。

2）提高透明度

DRG制度提高了醫(yī)療服務(wù)的透明度和可比較性，使得醫(yī)保部門能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效和服務(wù)質(zhì)量，從而制定更有效的激勵(lì)機(jī)制和政策。

5. 促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化

1）制定明確標(biāo)準(zhǔn)

DRG制度可以制定一些明確的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)院和醫(yī)生可以更加清晰地了解醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

2）推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程

DRG制度的實(shí)施有助于推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，使得不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)質(zhì)量和效果更加具有可比性和一致性。

6. 促進(jìn)醫(yī)療研究和發(fā)展

1）提供數(shù)據(jù)支持

DRG制度為醫(yī)學(xué)研究人員提供了豐富的數(shù)據(jù)支持，使得他們能夠更加深入地了解不同疾病的治療和康復(fù)情況，為制定更有效的治療方案提供數(shù)據(jù)支持。

2）推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新

DRG制度還可能促使醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)加快技術(shù)更新的速度，以滿足醫(yī)療保健市場(chǎng)的需求，從而推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展。

五、DRG醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響

1、有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

1）設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)

DRG制度根據(jù)患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，并設(shè)定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種“一口價(jià)”的支付政策有助于遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減少醫(yī)保基金的支付壓力。

2）避免過(guò)度醫(yī)療

在DRG制度下，醫(yī)院為了控制成本，避免超出支付標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)主動(dòng)減少不必要的檢查和治療，從而有效遏制了過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，減少了醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

2. 提高醫(yī)保基金使用效率

1）精確支付

DRG制度通過(guò)精細(xì)化的分組和支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，使得醫(yī)保基金的支付更加精確和有效。醫(yī)保部門可以根據(jù)DRG組的實(shí)際費(fèi)用消耗情況，合理分配醫(yī)?；?，提高基金的使用效率。

2）優(yōu)化資源配置

DRG制度有助于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。這不僅可以減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，還可以提高基金的使用效益，使更多的患者受益。

3. 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升

1）提升服務(wù)質(zhì)量

DRG制度鼓勵(lì)醫(yī)院在同一病組內(nèi)提供相同水平的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療差異化，有助于提升醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院為了獲得更高的醫(yī)保支付，會(huì)努力提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以滿足DRG制度的要求。

2）規(guī)范診療行為

DRG制度通過(guò)設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)和分組規(guī)則，促使醫(yī)院規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療安全性。

4. 可能帶來(lái)的挑戰(zhàn)

1）分組標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性

DRG制度的分組標(biāo)準(zhǔn)需要具有科學(xué)性和合理性，否則可能導(dǎo)致醫(yī)保支付的不公平和不合理。因此，醫(yī)保部門需要不斷完善和優(yōu)化分組標(biāo)準(zhǔn)，確保其符合臨床實(shí)際和醫(yī)保政策的要求。

2）醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控

DRG制度實(shí)施后，醫(yī)保部門需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和評(píng)估，確保醫(yī)院在控制成本的同時(shí)不降低醫(yī)療質(zhì)量。這需要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和評(píng)估機(jī)制，以保障患者的合法權(quán)益。

5. 實(shí)例說(shuō)明

據(jù)某證券公司對(duì)浙江某腫瘤專科醫(yī)院的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施DRG付費(fèi)后，患者平均住院日從3.92天下降到3.65天，患者住院均費(fèi)從1.62萬(wàn)元降到了1.45萬(wàn)元左右，而自費(fèi)比例沒(méi)有明顯提升。

這表明DRG制度在有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的同時(shí)，并未顯著增加患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)，反而提高了醫(yī)保基金的使用效率。

六、DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的影響

• DRG制度通過(guò)設(shè)定每個(gè)疾病診斷相關(guān)分組的支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更加注重成本控制。醫(yī)院在有限的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，需要合理選擇和應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)，避免不必要的檢查和治療，從而減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
  為了在規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)完成患者的治療，醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)積極采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，提高診療效率。這有助于縮短患者的住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療資源的利用效率。
• DRG制度的實(shí)施為醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新提供了動(dòng)力。醫(yī)院為了提升競(jìng)爭(zhēng)力，獲取更多的醫(yī)保支付，會(huì)積極引進(jìn)和研發(fā)新的醫(yī)療技術(shù)，以滿足臨床診療的需求。
• DRG制度促使醫(yī)院加大對(duì)醫(yī)療設(shè)備的投入和更新，以滿足臨床診療的準(zhǔn)確性和高效性要求。這有助于推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的升級(jí)和進(jìn)步，為患者提供更加先進(jìn)、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。
• DRG制度通過(guò)分組和支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，根據(jù)患者的具體情況和臨床需求，選擇最合適的醫(yī)療技術(shù)。這有助于避免過(guò)度醫(yī)療和不必要的檢查，提高醫(yī)療服務(wù)的針對(duì)性和有效性。
• DRG制度有助于遏制一些不合理、不必要的醫(yī)療技術(shù)的使用。當(dāng)某項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的成本超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院可能會(huì)考慮替代方案或優(yōu)化使用方式，以減少不必要的費(fèi)用支出。
• DRG制度的實(shí)施促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要遵循一定的診療規(guī)范和操作標(biāo)準(zhǔn)，以確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。這有助于減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)的整體水平。
• DRG制度促使醫(yī)院之間加強(qiáng)交流與合作，共同分享和探討先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和治療方法。這有助于推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的傳播和普及，提高整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)水平。
• DRG制度通過(guò)分組和支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，有助于引導(dǎo)醫(yī)療資源向高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)傾斜。這有助于促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療服務(wù)的整體效能。
• DRG制度鼓勵(lì)醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者的需求和期望。當(dāng)醫(yī)院采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)為患者提供精準(zhǔn)、有效的治療時(shí)，患者的滿意度和信任度也會(huì)相應(yīng)提高。
• DRG制度對(duì)醫(yī)療技術(shù)的影響是多方面的，既促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的合理應(yīng)用與成本控制，又推動(dòng)了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展；

同時(shí)，也影響了醫(yī)療技術(shù)的選擇與使用，促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。

然而，也需要注意到DRG制度在實(shí)施過(guò)程中可能面臨的挑戰(zhàn)和問(wèn)題，如分組標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控等，需要不斷完善和優(yōu)化相關(guān)制度和政策以確保其有效實(shí)施。

七、案例介紹：克羅恩病患者的治療與醫(yī)保結(jié)算

1. 案例背景

患者，男性，32歲，因多年前結(jié)腸鏡檢查確診為克羅恩病，長(zhǎng)期接受美沙拉秦治療。初診兩年后，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)臍周腹痛，伴惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)、嘔血黑便等癥狀。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為克羅恩病引起的腸梗阻，并給予英夫利昔單抗和硫唑嘌呤免疫抑制治療。然而，患者病情反復(fù)，腹痛發(fā)作頻率逐漸增高，遂轉(zhuǎn)診至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院。

2. 診療過(guò)程

1）入院情況

患者于2021年6月16日入院，入院后科室立即給予英夫利昔單抗500mg治療，并輔以馬來(lái)酸氯苯那敏、甲潑尼龍、酚麻美敏片預(yù)防過(guò)敏。治療過(guò)程順利，患者無(wú)不良反應(yīng)和意外事件，生命體征平穩(wěn)。

2）診斷與治療

經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查和評(píng)估，患者的主要診斷為“大腸和小腸克羅恩病”，其他診斷為“腸梗阻”和“貧血”?？剖腋鶕?jù)患者病情，制定了以國(guó)家談判藥品為主的治療方案，旨在控制病情發(fā)展，減輕患者癥狀。

3）醫(yī)保DRG結(jié)算情況

患者住院共計(jì)1天，住院總費(fèi)用為10451.77元。根據(jù)醫(yī)保DRG（疾病診斷相關(guān)分組）結(jié)算病組“GT13-炎癥性腸病，伴并發(fā)癥或合并癥”，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為6645.42元，導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算出現(xiàn)虧損。

• 藥物費(fèi)用高：患者治療中使用了較多的國(guó)家談判藥品，這些藥物雖然有效，但價(jià)格較高，增加了醫(yī)療成本。
• 并發(fā)癥影響：患者伴有腸梗阻和貧血等并發(fā)癥，需要額外的檢查和治療，進(jìn)一步增加了醫(yī)療費(fèi)用。
• DRG支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：醫(yī)保DRG支付標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)歷史均費(fèi)測(cè)算制定，對(duì)于新型治療藥物和復(fù)雜病情的患者，可能無(wú)法完全覆蓋實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。

3. 討論與建議

• 病情復(fù)雜性：克羅恩病是一種慢性腸道炎癥性疾病，治療難度大，病情易反復(fù)。本例患者病情復(fù)雜，伴有腸梗阻和貧血等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療費(fèi)用較高。
• 醫(yī)療資源消耗：患者主要使用國(guó)家談判藥品進(jìn)行治療，這些藥品價(jià)格較高，且多由定點(diǎn)零售藥店銷售，院外帶藥進(jìn)院治療患者較多。這在一定程度上增加了醫(yī)院的藥品成本，也導(dǎo)致了住院費(fèi)用的上升。
• 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保DRG支付標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)歷史均費(fèi)測(cè)算制定。由于炎癥性腸病在該地區(qū)患者占比較高，且使用的國(guó)家談判藥品較多，導(dǎo)致歷史均費(fèi)較低。因此，在實(shí)際治療過(guò)程中，患者的住院費(fèi)用往往超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
• 政策建議：針對(duì)上述情況，建議醫(yī)保部門從促進(jìn)國(guó)家談判藥品使用和維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的角度出發(fā)，建立合理的國(guó)家談判藥品使用補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院DRG付費(fèi)的監(jiān)管和指導(dǎo)，確保醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性和科學(xué)性。

4. 結(jié)論

本案例展示了DRG在實(shí)際醫(yī)療中的應(yīng)用情況及其面臨的挑戰(zhàn)。通過(guò)合理的診療方案、精細(xì)化的管理和醫(yī)保政策的優(yōu)化，可以更好地控制醫(yī)療費(fèi)用、提高治療效果和患者滿意度。

對(duì)于復(fù)雜疾病患者，如克羅恩病患者，其治療費(fèi)用往往較高，易超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要進(jìn)一步完善醫(yī)保支付制度，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，以保障患者的醫(yī)療需求和醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。

同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平，也是降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)保結(jié)算效率的關(guān)鍵。